Formulaire d'INSCRIPTION

NOM :

PRENOM :

RUE + N° :

CODE POSTAL :

VILLE :

Téléphone / GSM

Mail :

Sexe:

MF

Année de naissance :

Type de carte d’identité* :

Votre carte d'identité expire le:

Nationalité :

Pays d’origine :

Statut* :

Numéro de Forem :

Attestation CPAS:

OuiNon

Attestation forem:

OuiNon

Arrivée en Belgique le

Raison * :

Mes objectifs *:

Sortir de l’isolementDevenir autonomeAider les enfants à l’écoleParticiper à la vie socialeTrouver un emploi

je m'inscris au(x) :

mon niveau de français

débutantA1A2B1

J’ai une équivalence de diplôme* :

OuiNon

Dans mon pays j’ai travaillé comme :

Je souhaite trouver un emploi en :

Langue maternelle

Autres langues parlées / écrites :

Dernier diplôme *:

Diplômé en :

Je sais lire et écrire dans ma langue :*

OuiNon

Envoyé par:

OuiNon : Accorde à l’A.S.B.L. Zéphyr à utiliser les photographies et le support audiovisuel fixant mon image et mes propos, dans le cadre de la présentation des activités générales de l’A.S.B.L. Zéphyr.

OuiNon : Accepte que l’asbl Zéphyr traite mes données

Vos données personnelles sont utilisées en interne pour la bonne organisation de nos activités et à des fins statistiques.
Elles ne seront jamais transmises à d'autres associations ou services.
Elles sont conservées 2 ans après la fin de votre formation.

Avec le soutien de :